田丽萍
南京颐和老年康复护理中心、南京颐和老年康复护理院院长，南京市慈善总会理事。高级养老护理员，高级营养配餐师，荣获南京慈善总会“爱心人士”，2016年度迈皋桥街道最美百姓人物-------敬老模范。长期从事企业的行政管理工作。2011年进入南京颐和老年康复护理中心，开始养老从业历程。在养老机构内与管理团队共同探索、实践医养结合的工作，积极探索、参与医疗、康复进社区工作，为居家的失能老人、残疾人提供医疗康复服务，受到上级领导、服务对象的认可。
分享内容《医养结合的实践与探索》。 各位福爱驿站的战友，大家好!
我是来自南京颐和老年康复护理中心的田丽萍，今天和大家分享---医养结合的实践与探索。感谢 “福爱”驿站、感谢刘站长给我这个机会与各位共同分享、共同学习。其实，我与大家分享心理还是很忐忑的，因为有些同行比我们做的好，我们的医养结合还有许多工作需要探讨和完善。我作为工作在一线的机构管理者，从管理者的角度谈谈我们探索医养结合的工作历程。希望此次分享能对同行有所帮助，若分享的过程中有不当之处，敬请大家批评指正。
下面我从以下四个方面与各位分享交流：
一、颐和护理中心的简介
二、了解医疗机构的设置要求，合理地设置医疗机构
三、运营中遇到的困难和风险防范？
四、加强管理，规范运作 一、南京颐和老年康复护理中心/南京新颐和康复医院简介 南京颐和老年康复护理中心是由一家股份集团公司在2011年5月设立的，在设立之前，集团公司经过调研，得知入住养老机构的老人有许多的慢性病和常见病。养老机构在给老人进行生活照料的同时，老人还迫切需要提供医疗、康复、护理的服务。2011年由于南京卫生局暂停审批护理院，所以我们在江苏省人民医院康复专家的建议下，申请设立了南京新颐和康复医院（二级专科医院），机构性质是：民非。养老、医疗总床位340张，其中：100张床位是医疗床位。主要收住长期卧床的老人、临终关怀的老人，肿瘤晚期的老人和急性期过后需要康复的病人。也就是说我们现在医养结合的架构是“养老机构+康复医院”的模式。组织架构:设立了综合部、财务部、社工部、医务部、护理部、后勤等，实行两块牌子一套班子进行管理。我们从2011年6月份起开始运营。 二、了解医疗机构的设置要求，合理地设置医疗机构 医养结合的实质是整合养老资源和医疗资源，使老年人能够就近获得医疗服务。
我们养老同行经常会问到：康复医院、护理院、医务室设立标准是什么？是属于养老机构?还是医疗机构？
我在这里给大家简单的介绍一下。
“医养结合”的服务机构与单独的医疗机构和养老机构是不同的，真正的“医养结合”服务机构必须有卫计委核准的医院资质及行医资格和符合医院设置开办的许可条件，同时必须符合民政部门制订的养老机构准入标准。 1、护理院设立标准：
执行的是卫生部关于印发《护理院基本标准（2011版）》的通知标准。
1）床位要求：住院床位总数50张以上。
2）科室设置 ：
（一）临床科室：至少设内科、康复医学科、临终关怀科。
（二）医技科室：至少设药剂科、检验科、放射科、营养科、消毒供应室。
（三）职能科室：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理部门、器械科、病案（统计）室、信息科。
3）人员要求：
（一）全院至少有1名具有副主任医师以上专业技术职务的医师，至少有3名具有5年以上工作经验的医师。（医师资格证书一定要在此医疗机构注册）
每增加10张床位，至少增加1名专职或兼职医师。
（二）每床至少配备0.8名护理人员，其中，注册护士与护理员之比为1:2-2.5。
〖举例：50张床的护理院，护理人员需要40名，按1:2.5配置需要护士12名（必须有护士资格证书并注册在此医疗机构），28名护工。〗
（三）应当配备与开展的诊疗业务相应的药师、技师、临床营养师、康复治疗师等医技人员。
4）房屋要求：
（一）护理院的整体设计应当满足无障碍设计要求。
（二）病房每床净使用面积不少于5平方米，每床间距不少于1米。每个病室以2-4人间为宜。
5）设备要求：
（一）基本设备：至少配备呼叫装置、给氧装置、呼吸机、电动吸引器或吸痰装置、气垫床或具有防治压疮功能的床垫、治疗车、晨晚间护理车、病历车、药品柜、心电图机、X光机、B超、
临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关服务合同，由其他机构提供服务的，可不配备检验和消毒供应设备。（此方法可以减少投资）
（二）急救设备：至少配备心脏除颤仪、心电监护仪、气管插管设备、呼吸器、供氧设备、抢救车。
（三）康复治疗专业设备：至少配备与收治对象康复需求相适应的运动治疗、物理治疗和作业治疗设备。
（四）信息化设备：在住院部、信息科等部门配置自动化办公设备，保证护理院信息的统计和上报。
2、二级康复医院设立标准：
由于我国目前不设立一级康复医院，所以，要设立康复医院就要按二级康复医院标准执行。
1）床位要求：
住院床位总数100张以上，其中康复专业床位占75%以上。
2）科室设置：
（一）临床科室：至少设置骨关节康复科、神经康复科、儿童康复科、老年康复科、听力视力康复科、疼痛康复科中的3个科室以及内科、外科、重症监护室。
（二）治疗科室：至少具备物理治疗、作业治疗、言语治疗、传统康复治疗功能。
（三）评定科室：至少具备运动平衡功能评定、认知功能评定、言语吞咽功能评定、作业日常生活活动能力评定、神经电生理检查、听力视力检查中的5项功能。
（四）医技科室：至少设置超声科、检验科、放射科、药剂科和消毒供应室。
（五）职能科室（部门）：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、信息科、器械科、病案（统计）室、社区康复服务科室（部门）。
3）人员配置要求：
（一）每床至少配备1.2名卫生专业技术人员，其中医师0.15名／床，康复治疗师0.3名/床，护士0.3名／床。
〖也就是说：100张床位的二级康复医院卫生专业技术人员不少于120人，加之护工、管理人员、后勤人员…人员配置将达到150多人，人工成本非常高，压力非常大。〗
（二）医师中具有副高级及以上。不少于医师总数的10%。（即：医师0.15名／床，要具有副高级医生2名）
4）场地要求：
（一）每床建筑面积不少于85平方米。病房每床净使用面积不少于6平方米，床间距不少于1.2米。
（二）康复治疗区域总面积不少于800平方米。
（三）医院建筑设施执行国家无障碍设计相关标准。
5）设备
（一）基本设备：参照同级综合医院设备并结合本专业实际需要配置。
（二）专科设备:
1.康复评定：至少配备运动功能评定、肌力和关节活动评定、平衡功能评定、认知言语评定、作业评定等设备。
2.运动治疗：至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器...等。 3、养老机构医务室基本标准（试行）
1）人员设置要求：
（一）至少有1名取得执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中执业满5年，身体健康的临床类别执业医师或中医类别执业医师。执业医师人数≥2人的，至少应含有1名中医类别执业医师。
（二）至少有1名注册护士。养老机构床位达到100张以上时，每增加100张床位，至少增加1名注册护士。护理员按需配备。
（三）其他药学、医技人员按需配备。
2）房屋要求：
（一）整体设计应满足无障碍设计要求。
（二）建筑面积不少于40平方米。
（三）至少设有诊室、治疗室、处置室。
（四）每室独立且符合卫生学布局及流程。其中，治疗室、处置室的 使用面积均不少于10平方米；如设观察室，其使用面积不少于15平方米；如设康复室，应增加相应建筑面积（增加的建筑面积不少于50平方米）。
（五）应当设医疗废物存放点，与治疗区域隔开。
3）设备设置要求：
（一）基本设备
诊桌、诊椅、诊床、诊察凳、方盘、纱布罐、听诊器、血压计、体温表、注射器、身高体重计、视力卡、。。。
设置康复室的，至少配备与康复需求相适应的运动治疗、物理治疗和作业治疗设备。
开展中医药服务的，还应当配备脉枕、针灸器具、火罐、电针仪、艾灸仪等等。
（二）急救设备
心电监护仪、心脏氧源（氧气瓶/制氧机）、供氧设备、吸痰器、开口器、牙垫、口腔通气道、简易呼吸器。 上面简要介绍了护理院、康复医院、医务室的配置要求，大家应该有所了解了，虽然增设医疗机构是为老人服务的，但医疗设施设备的投入，更主要的是人工成本支出及医疗卫生技术人才资源情况，使我们考虑如何设立医疗机构的主要因素，因此，我个人认为，咱们既要考虑机构的发展规划、也要分析好我们投入的成本和收益状况。我们要根据机构的床位数量、收住老人的定位、当地收入水平，当地的医保政策及医生、护士、康复治疗师等人才资源及人工成本等因素综合考虑和测算设定医疗机构的类别和标准。
作为医养结合机构的管理人员要清醒的认识到养老、医疗是两个不同体系的管理，管理要求的是不同的。医养结合由于涉及民政、卫计部门、人社等主管部门，我们的业务管理也是分块管理，软件系统分两个部分，一个是养老，一个是医疗，养老系统主要用于养老人员的信息数据的统计，医疗系统主要记录住在养老医疗床位上的病人数据信息的统计。如果养老的老人慢性病、常见病、急性病需要治疗，符合住院指征可以转到医院病床上住院，符合医保住院的按医保住院的规定办理，医生要按病人住院进行管理，当老人治疗期满需要出院的，可根据老人、家属的意愿出院或再转回到养老床位进行养老。如果达不到住院指征的，机构可以通过门诊给养老的老人进行治疗，有职工医保的可以通过老人的门慢、门诊统筹或老人自费进行治疗。需要强调一点的是根据当前政策要求，养老床位和医疗床位是不能混住的，必须严格区分，所以我们现在是分楼层进行划分和管理的。
医养结合机构的收费问题：由于是养老、医疗两套系统，养老的收费内容涉及到生活护理费、伙食费、床位费、特需服务费，但医疗的收费与养老是不同的，医疗收费内容有药品、康复、理疗、检查化验、治疗、床位费、伙食费、生活护理费，医疗系统中伙食费、生活护理费还有超出医保规定的床位费及药品、康复等费用中部分自己承担的费用是病人自理的。收费标准要一定要分别公示明确。
医养结合运行几年来，实实在在解决了老人的就医困难，也给老人减轻了经济负担，给家属带来了方便，我们也看到一些老人因骨折、手术等经过康复所带来的可喜的变化，我们也发现老人非常喜欢传统的中医治疗，如：针灸、中药熏蒸、拔罐等，大家可以在这些方面多给予考虑。 三、运营中遇到的困难与风险防范 （1）专业的医疗技术人员招聘困难
我们在筹建初期，我们遇到最大的困难是医生招聘很困难，可能是我们平台的问题，来应聘的人员非常少，我们招聘了一些退休医生和医学专业毕业的大学生，大学毕业生刚走出校园是没有行医执照的，他们要在一年以后才能参加医师的资格考试。在此期间我们请退休的老医生进行带教，我们也聘请了三甲医院的专家、护士长来帮助培训，就这样我们一点点艰难的起步。
（2）医疗风险的控制
在运行过程中，我们在经常考虑医疗护理、养老护理如何有机结合？如何规范运行？在运行初期，我们护士、护工作为护理部的团队，由护理部进行统一管理，在这个过程中发现存在一些问题，首先，护士队伍比较年轻，有些没有多少工作经验，业务技能还需要提高，招聘的护士长没有机构的工作的经验，护士长既要管医疗护理又要管生活护理，工作的难度还是比较大的。在运行半年后，我们针对这一问题进行了整改，把护工的管理交给第三方的管理，请护理部全身心的投入专业技能的提升和医疗护理工作中去。护工委托给第三方管理可能在经济上让我们受到一定的影响，但在运营过程中能使护理部提升专业技能，锻炼成长还是很有必要的。在护工部委托管理运行一年后，我们成立了护工部，将护工的管理收回了。在这个过程中，我们意识到护工部、护理部工作如何配合，如何规范管理？如：护工参与医疗护理是严格禁止的，有些护工看到老人痰比较多，在护士没到现场的时候护工去操作吸痰，有些老人挂水在护士不在现场时，护工主动去拔针换水的问题。针对这些问题，我们把岗位职责进一步明确，严格进行管理，医疗护理工作只能是护士操作，护工只负责老人的生活护理，严禁护工参与有医疗行为的工作。因为我们认为，既然我们有了医疗团队，所有的医疗管理都要进行规范管理，只有这样才能规避风险。我们下了很多功夫，给护士、护工进行培训，护士很重要的一点就是如何对护工的生活护理工作进行监管，这也是我们一直在关注，一直想完善的工作，这项工作现在交给护士。护士、护工结对服务，形成一个小组，护士对护工的操作技能如：给老人翻身、打鼻饲等是否规范进行监管，护工在工作中有困难护士要进行协助。
自机构运行以来，医务部与护理部每天早上都要进行交班，交班结束后他们都会逐一查房，如果在交班过程中，得知某些老人如果身体出现特殊情况医生都会及时掌握及时处理。护士每天三班倒，医生24小时在班，即使老人在晚上出现高热，医生都会及时去处理。
医疗风险防控，由于我们每天有医生、护士在岗，房间设施按医院设施布置，家属、老人在医疗上会给予一些要求，我们都会与老人、家属积极沟通，特别当老人病情发生变化，医生会在第一时间与家属沟通，提出治疗方案，征求家属意见，家属认可就及时治疗，老人病重就动员家属将老人转上级医院治疗，家属不同意转院就留院就地治疗。平时我们发现老人有些风险：如：跌倒、坠床等，由医生及时与家属沟通，提出防范措施，沟通后要签署告知书，这也是风险防范的重要手段。
养老老人转移到病床上很麻烦，有些老人、家属是不太理解的，我们要跟家属积极沟通和理解。家属在入住咨询时要把这些要求与家属沟通清楚，以免以后发生一些不愉快。
（3）医保政策
各地医保政策不尽相同，我们设立医疗机构，很大一部分还是希望医保能给予支撑，作为管理人员一定要了解医保的政策和要求，如：额度要求，人头人次比要求，如果对医保政策不明确，盲目的操作，可能在医保结算时会出现资金风险。医保项目现在有职工医保、居民医保、新农合、门慢（门诊慢性病）、门统、家庭病床。我们在申请时，要分项目申请。 四、加强管理，规范运作 健全医疗管理制度、护理管理制度、院感管理制度等等。院感工作是卫计部门每年关注的重点，也是医疗机构要重点管理的一项内容，医疗垃圾的分类，医疗垃圾的处置、记录、处理都要有案可查、的其他业务常规的操作，作为管理者要关注的，如：病例书写的规范，护士基本操作 三查七对，比如：老人的药品管理，药师根据医嘱摆放药品，白班护士负责核对，倒班护士根据自己的工作要求，再次进行核对后进行逐次发放。
作为医养结合机构的管理人员要学习了解医疗方面的政策法规，如：《执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》《《药品管理法》《医疗质量管理办法》及医保政策文件等，都是我们要了解和关注的，这是我们规范运作的基础。
加强员工的培训，积极支持医生参加医学会的培训，护士、护工制订年度的培训计划并按期实施，对团队素质整天的提升还是非常有帮助的。医养结合的探索我们还要继续下去，需要有一支高素质的管理团队，需要机构全体员工的共同努力，我们充满信心。 今天就养老机构医养结合与大家做了一些分享，如有不当之处敬请谅解，如在医养结合内容方面还要不到之处，我愿在福爱驿站中继续与大家交流学习。
感谢福爱！感谢刘总！感谢群管！感谢各位战友！ 感谢福爱驿站群管会：唐新邵、毛蓓、盛帅英、王丽花、王晓玲、郑捷等参与汇总，并对参与分享前期筹备的工作人员予以感谢。